Atrophie hippocampique de Scheltens : comprendre le score et son importance

L’atrophie hippocampique et l’échelle de Scheltens : ce que le compte-rendu d’IRM ne vous dit pas

Vous avez entre les mains un compte-rendu d’IRM cérébrale. Trois mots attirent votre regard, au milieu d’un paragraphe technique : « atrophie hippocampique Scheltens 2 ». Le radiologue n’a pas jugé utile d’en dire plus. Vous, vous cherchez sur Internet à 23h, et vous tombez sur des définitions qui semblent toutes copiées-collées. Je comprends votre inquiétude. C’est exactement la situation dans laquelle s’est retrouvée la femme d’un de mes lecteurs l’an dernier, et c’est ce qui m’a poussé à écrire cet article.

Car voici le problème : l’échelle de Scheltens est un outil visuel, créé par un neurologue hollandais, Philip Scheltens, pour quantifier la perte de volume de l’hippocampe sur une IRM. Elle va de 0 (normal) à 4 (atrophie sévère). C’est simple en apparence. Mais ce que les articles généralistes ne disent pas, c’est que ce score n’est pas un verdict. C’est un indice parmi d’autres, avec ses forces, ses limites, et ses pièges.

Comprendre l’échelle de Scheltens : comment le radiologue cote votre IRM

Quand on me demande « c’est quoi, le grade 2 exactement ? », je réponds toujours la même chose : c’est moins une mesure qu’un jugement visuel. Le radiologue ne sort pas de calculatrice. Il regarde une coupe coronale de votre cerveau, au niveau de l’hippocampe, et il évalue trois choses : la largeur de la corne temporale du ventricule latéral (l’espace noir qui entoure l’hippocampe), la hauteur de la formation hippocampique elle-même, et la largeur du plexus choroïde (une petite structure vasculaire à côté).

Cette méthode, pensée par Philip Scheltens dans les années 90, est rapide, gratuite, et ne nécessite qu’une IRM standard. C’est pour ça qu’elle est utilisée partout dans le monde, et notamment dans le bilan diagnostique de la maladie d’Alzheimer.

Pour autant, si je devais résumer mon expérience avec les comptes-rendus que mes lecteurs me partagent, je dirais ceci : les grades ne sont pas répartis uniformément.

Grade de Scheltens	Aspect visuel à l’IRM	Interprétation typique
0	Hippocampe d’aspect normal	Normal (y compris chez la personne âgée)
1	Élargissement discret de la corne temporale	Ambigu : possible vieillissement normal ou début d’atrophie pathologique
2	Élargissement modéré, hauteur de l’hippocampe réduite	Compatible avec un début de maladie d’Alzheimer, mais pas spécifique
3	Atrophie franche, corne temporale très large	Presque toujours pathologique, fortement évocateur de la maladie d’Alzheimer
4	Hippocampe très réduit, presque absent	Atrophie sévère, stade avancé de la maladie

Une chose m’a frappé au fil des ans : la majorité des comptes-rendus que l’on me montre concernent des grades 1 et 2. C’est là que l’interprétation devient délicate, et c’est là que l’échelle de Scheltens montre ses limites. Un grade 1 chez une personne de 75 ans peut être une simple conséquence de l’âge. Le même grade chez une personne de 60 ans, avec des troubles de la mémoire qui s’installent, prend une tout autre signification.

Les critères visuels en détail

Je vais être précis, car vous pourrez peut-être confronter ces éléments au compte-rendu. Le radiologue observe sur une coupe coronale passant par le tronc cérébral :

• La corne temporale : quand elle s’élargit, c’est que le tissu autour (l’hippocampe) a fondu. C’est le premier signe visible.
• La hauteur de l’hippocampe : un hippocampe normal est « charnu », bien visible. Quand il s’atrophie, il s’affaisse.
• Le plexus choroïde : il devient anormalement visible quand l’atrophie est avancée, car l’espace autour de lui s’agrandit.

Si vous voulez mon avis honnête, ces critères ne sont pas toujours appliqués de façon uniforme selon les radiologues. J’ai vu des comptes-rendus pour la même personne, à quelques mois d’intervalle, passer de « Scheltens 1 » à « Scheltens 2 » sans que l’état clinique ait bougé. La subjectivité existe. C’est pour ça qu’il ne faut jamais lire ce score comme une vérité mathématique.

Quelles sont les conséquences d’une atrophie de l’hippocampe ?

C’est la question que tout le monde pose après avoir lu le compte-rendu. Et la réponse honnête est : ça dépend de l’ampleur, de la vitesse d’évolution, et du terrain. L’hippocampe est la zone du cerveau qui fabrique de nouveaux souvenirs. Quand il s’atrophie, la conséquence directe est un trouble de la mémoire immédiate et récente : on oublie un rendez-vous, on repose la même question plusieurs fois, on égare ses affaires. C’est le symptôme le plus connu, et le plus visible.

Mais il y a plus insidieux. L’hippocampe est aussi impliqué dans l’orientation spatiale. Les personnes concernées peuvent se perdre dans un quartier connu, ou confondre des lieux. Avec l’évolution, des troubles de l’humeur, une apathie, un repli sur soi s’installent souvent. Ce n’est pas la mémoire qui lâche seule : c’est tout un système de navigation interne qui se dérègle.

J’ai accompagné une famille dont la mère, 78 ans, avait un Scheltens 3. La mémoire immédiate était un désastre, c’est vrai. Mais ce qui a le plus marqué les proches, c’est qu’elle ne reconnaissait plus sa propre cuisine. Elle se tenait au milieu de la pièce, perdue, comme si elle était dans un lieu étranger. Ce symptôme-là, aucun article ne le mentionne en tête de liste. Il est pourtant dévastateur.

Le point que je veux marteler : une atrophie hippocampique peut survenir dans le vieillissement normal. La différence, c’est la vitesse et l’ampleur. Un hippocampe vieillit, c’est inévitable. Mais quand le processus est rapide et important, là, il faut s’inquiéter et agir. Si vous avez un doute, ne restez pas seul avec votre compte-rendu : parlez-en à un neurologue.

Les autres causes possibles de l’atrophie

Alzheimer est la cause la plus connue, mais ce n’est pas la seule. Une atrophie hippocampique se voit aussi dans d’autres pathologies : la démence à corps de Lewy, certaines démences frontotemporales, l’épilepsie temporale chronique, ou encore une encéphalite limbique. C’est une raison supplémentaire de ne pas vous arrêter au seul score de Scheltens. Votre médecin doit croiser l’IRM avec votre histoire clinique, vos symptômes et, souvent, d’autres examens.

Quel est le traitement pour l’atrophie hippocampique ?

Je vais être direct avec vous, car c’est le moment où il ne faut pas vous raconter d’histoires : il n’existe aucun traitement qui régénère un hippocampe atrophié. Aucun médicament, aucune vitamine, aucun « neuroprotecteur » miracle ne fait repousser les neurones perdus. J’ai vu trop de personnes dépenser des fortunes dans des compléments alimentaires aux promesses mirifiques. C’est de l’argent jeté par les fenêtres.

Ce que la médecine peut faire, en revanche, c’est agir sur la cause et sur les symptômes :

• Si l’atrophie est liée à la maladie d’Alzheimer, des médicaments comme les anticholinestérasiques (donépézil, rivastigmine, galantamine) peuvent ralentir temporairement le déclin cognitif et améliorer certains symptômes. La mémantine est parfois proposée aux stades plus avancés.
• Si l’atrophie a une autre cause (épilepsie, inflammation, carence), traiter cette cause peut stabiliser ou parfois améliorer la situation.
• La prise en charge non médicamenteuse est tout aussi importante : stimulation cognitive, activité physique régulière, maintien du lien social, adaptation du domicile pour sécuriser les déplacements.

Sur ce dernier point, j’ai un exemple qui m’a marqué. Un couple m’a raconté leur quotidien après le diagnostic de la femme, Scheltens 2. Ils ont installé des repères visuels dans la maison : des étiquettes sur les tiroirs, un grand calendrier, un tableau où étaient notés les rendez-vous. Ça paraît anodin. Mais pendant presque deux ans, ces petits aménagements ont compensé une partie des troubles, et surtout ils ont réduit l’anxiété de la patiente. La neuropsychologie ne fait pas de miracle, mais elle améliore la qualité de vie, et ce n’est pas rien.

Quels sont les stades de Scheltens 1 à 4 ?

L’échelle de Scheltens classe l’atrophie hippocampique sur une échelle de 0 à 4, où 0 indique un hippocampe normal sans atrophie et 4 une atrophie sévère. C’est la base, mais voici comment je le traduis concrètement après avoir lu des dizaines de comptes-rendus.

Grade 0 : tout va bien de ce point de vue. C’est le résultat rassurant, même si des troubles cognitifs peuvent exister pour d’autres raisons. Grade 1 : on observe un élargissement discret de la corne temporale. Chez une personne de plus de 70 ans, c’est souvent un simple effet de l’âge. Chez une personne plus jeune, ou avec des symptômes nets, c’est un signal d’alarme à prendre au sérieux. Grade 2 : l’atrophie est modérée, la hauteur de l’hippocampe diminue. C’est le grade le plus fréquent dans les comptes-rendus que j’ai vus. Il est compatible avec un début de maladie d’Alzheimer, mais pas spécifique. D’autres pathologies peuvent donner le même aspect. Grade 3 : l’atrophie est franche et nette. À ce stade, le doute n’est plus permis : il y a une perte de volume significative. C’est très évocateur d’une maladie d’Alzheimer, surtout si les symptômes cognitifs sont présents. Grade 4 : l’hippocampe est très réduit. C’est le stade le plus avancé, souvent associé à une perte d’autonomie importante.

Ce que j’ai appris en discutant avec des neurologues, et que je transmets ici : ne fixez pas le grade comme une fatalité. Un grade 2 n’est pas une condamnation à devenir grade 4. La progression peut être lente, voire se stabiliser pendant des années chez certaines personnes. Inversement, un grade 1 peut évoluer vite si une maladie neurodégénérative est en route. Ce qui compte, c’est la dynamique, et pour la voir, il faut souvent refaire une IRM dans un délai de 12 à 18 mois.

Comment interpréter un score bilatéral ?

Vous verrez parfois écrit « atrophie hippocampique bilatérale Scheltens 2 ». Ça signifie simplement que les deux hippocampes, droit et gauche, présentent le même niveau d’atrophie. C’est un pattern fréquent dans la maladie d’Alzheimer, qui touche typiquement les deux côtés de façon symétrique. Une atrophie unilatérale (d’un seul côté) ferait plutôt évoquer d’autres causes, comme une épilepsie temporale ancienne ou une tumeur.

Qu’est-ce que la classification de Scheltens en IRM ?

L’échelle de Scheltens est un outil visuel permettant de mesurer l’atrophie hippocampique, à l’aide d’un examen d’IRM. Élaborée par le professeur de neurologie hollandais Philip Scheltens, elle est utilisée pour évaluer le stade de la maladie d’Alzheimer et son évolution future. C’est une définition que vous trouverez partout. Permettez-moi d’ajouter une couche de contexte.

Cette échelle date d’une époque où l’on n’avait pas les outils de mesure quantitative d’aujourd’hui. Elle est simple, visuelle, et ne demande pas de logiciel particulier. Sa force, c’est son universalité : un radiologue à Paris, un autre à Montréal, un troisième à Tokyo peuvent utiliser la même grille et obtenir des résultats comparables. Sa faiblesse, c’est la subjectivité intrinsèque : l’appréciation d’un « élargissement modéré » peut varier d’un observateur à l’autre.

Aujourd’hui, des techniques de volumétrie automatique permettent de mesurer le volume de l’hippocampe en millilitres, avec des normes par âge et par sexe. C’est plus précis, mais pas disponible partout. Dans la pratique courante, le score de Scheltens reste le premier outil utilisé. Ne le négligez pas, mais ne lui donnez pas plus de poids qu’il n’en a.

Je le répète avec insistance : un score de Scheltens, c’est une pièce du puzzle. Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer ne se pose jamais sur la seule IRM. Il se pose sur la confrontation de l’imagerie avec l’examen clinique, les tests neuropsychologiques, et parfois l’analyse du liquide cérébro-spinal (protéines amyloïdes et tau) ou une TEP au FDG.

Et si on refaisait l’IRM dans un an ?

C’est, à mon sens, la question la plus utile que vous puissiez poser à votre neurologue. Une seule IRM donne une photo. Deux IRM, à un an d’intervalle, donnent un film. Et c’est le film qui raconte l’histoire. Une atrophie qui progresse rapidement entre deux examens est un signal plus fort qu’un grade stable. À l’inverse, une atrophie qui ne bouge pas en deux ans est plutôt rassurante, même si le score initial était intermédiaire.

Un de mes lecteurs, un homme de 68 ans, avait un Scheltens 1 découvert par hasard. Anxiété maximale pendant six mois. Le neurologue a proposé une IRM de contrôle à 18 mois. Résultat : strictement rien n’avait changé. Les tests cognitifs étaient normaux. Deux ans plus tard, il va bien et il a appris à vivre avec ce « grade 1 » qui ne veut finalement rien dire de grave pour lui. L’histoire inverse existe aussi, mais elle est moins fréquente que ce que la peur laisse imaginer.

Alors, concrètement, que faire maintenant ? Si le compte-rendu est récent, prenez rendez-vous avec un neurologue ou une consultation mémoire. Apportez l’IRM et le compte-rendu, bien sûr, mais aussi la liste des symptômes, même anodins, et les observations de vos proches : ce sont eux qui voient les changements les plus tôt. Ne partez pas avec une idée fixe. Et rappelez-vous cette phrase que m’a dite un jour un gériatre : « Le cerveau, ce n’est pas une radio. C’est une histoire qui se lit dans le temps. » Cette histoire, vous êtes le seul à pouvoir la raconter à votre médecin.